Из сборника эссе «Логотерапия в общей палате. Беседы с неговорящими»
День 10 июля овеян славой победы над шведами в кровавом Полтавском сражении 1708 года. Это русская история, сейчас уже совсем далекая.
В 1828 году Пушкин написал романтическую поэму под названием «Полтава», где увязал всю сюжетную интригу с этим памятным батальным эпизодом.
«Богат и славен Кочубей. Его луга необозримы…»
В работе логопеда есть место и героике, и романтике. Как все творческие люди, логопеды увлекаются и в порыве страсти нередко приносят точность и букву в жертву общему смыслу. Littera occidit, Spiritus vivificat. Буква убивает, Дух животворит. И вот, как подснежники, расцветают чудесные поэтизмы на страницах логопедических заключений. «Мягкое нёбо необозримо» — читаю я формулировки коллег. Совершенно ясно, что имеется в виду: недоступность palatum molle1 для осмотра из-за спастичного, тугоподвижного языка или тризма (патологического сжатия) жевательной мускулатуры. Да только зачем эти скучные, шаблонные фразы? Логопед не даст себе издохнуть от тоски и создаст из них собственный шедевр!
Но как бы мы ни относились к «необозримым небесам» в логопедической документации, они очень часто свидетельствуют об одном: у больного дисфагия (нарушение глотания). Дисфагия встречается довольно часто после инсульта и черепно-мозговой травмы. Это неприятное и опасное состояние. Унизительно и противно долгое время терпеть назогастральный зонд, не имея возможности нормально поесть, пить загущенный чай, который превращается в повидло, сосать протертое мясо через дырочки ниблера. И все-таки надежда вернуть нормальное глотание есть. Счастье, что в 1970-х годах в американском здравоохранении возобладал здравый смысл и прозвучал призыв: speech therapists, let’s go2! Теперь речевой терапевт во всех развитых странах — полноценный член междисциплинарной команды, занимающейся ведением таких пациентов.
При приеме пищи вкус и запах тесно сливаются друг с другом. Сенсорная информация от рецепторов запаха, выстилающих слизистую носовой полости, по отросткам (аксонам) обонятельного нерва передается в обонятельную луковицу, а затем прямо в кору головного мозга, минуя таламус. Это связано с тем, что обоняние — очень древняя функция нервной системы, которая непосредственно кодирует эмоции и сексуальное поведение человека.
Похожим образом устроен орган вкуса — язык. На его поверхности есть небольшие возвышения (сосочки), имеющие листовидную, грибовидную, желобовидную, коническую и нитевидную формы. Традиционно считалось, что сладкий и соленый вкус воспринимается преимущественно кончиком языка, кислый — его боками, горький — средней частью спинки. Но современные данные показывают, что вкусовые рецепторы распределены по всей поверхности и никакой «карты языка» не существует. Аромат пищи складывается из одновременных ощущений вкуса, запаха, а также тепловых и тактильных.
Дисфагия перечеркивает все это. Больного кормят (слышите?!) через зонд, и симфонии вкусозапахов он не ощущает, пока не получит возможности принимать пищу обычным способом.
Я помню одну свою пациентку, на вид совершенно здоровую молодую женщину, которая поступила к нам с трубкой в носу. Она не могла глотать даже слюну, и только после применения маневра Мендельсона (поднятие гортани и удержание ее в этом положении на короткое время) дело пошло на лад. Когда при выписке на обходе я услышал: «Глотаю хорошо, спасибо логопеду», то, конечно, расцвел вместе с ней.
Есть известная латинская поговорка: Inter anna silent musae (Когда говорят пушки, музы молчат). И действительно, можно ли думать о речи, гнозисе, праксисе и прочих глупостях, когда идет сражение за жизнь?
Иногда я пытаюсь разобрать слова, которые слышала моя бабушка из уст солдат на войне. Их множество вытащила с поля в той страшной мясорубке под Новозыбковом она — маленькая, но крепкая восемнадцатилетняя девчонка из простой крестьянской семьи. И почему-то мне кажется, что это могло быть слово «пить!», которое в полубреду шептал какой-нибудь солдат спекшимися губами.
Это же слово слышу и я сейчас, проходя по палатам неврологического отделения. Но беда в том, что наши больные зачастую не могут произнести даже этой простой просьбы. Вот логопеды и учат больных: я хочу пить, дай чашку…
Кто поймет нужды человека, лишенного речи, тем более если тот еще не вполне осознал произошедшее, плохо ориентируется в окружающей обстановке, порывается бежать? Лежит он, привязанный бинтами, в своей койке, не в силах приподняться, мучаясь от жажды, как раненый солдат.
Взрослый человек на 60–70% состоит из воды. Уменьшение потребления жидкости вызывает дегидратацию (эксикоз). Симптомы обезвоживания известны: тахикардия, сухость слизистых, снижение тургора (эластичности) кожи. Если своевременно не заметить эти симптомы и не назначить адекватную терапию, разовьются тяжелые нарушения сердечно-сосудистой системы и почек, что приведет к самому печальному исходу.
Поэтому так важна работа логопеда по профилактике дисфагии и ее осложнений. И поэтому «мне кажется порою, что солдаты» — это наши больные, а мы — те самые медсестры, которые вытаскивали на своих хрупких плечах тяжеленных бойцов и подносили флягу к их горящим от зноя ртам.
1 Рalatum molle (лат.) — мягкое нёбо, или нёбная занавеска; складка слизистой оболочки, свешивающаяся над корнем языка.